在宅医療レセプトの返戻・査定を減らす点検ポイントと再請求の手順

在宅医療のレセプトは、1件あたりの点数が大きく、訪問回数や建物の人数、同じ月に算定した項目の組み合わせで結果が変わるため、返戻や査定を受けたときの影響も大きくなります。しかも原因の多くは、医学的な判断ではなく、資格の確認漏れ、回数の数え間違い、併算定のルールの見落とし、摘要欄の記載漏れといった事務的なものです。この記事では、令和8年度診療報酬改定後の告示・留意事項通知・記載要領と、オンライン資格確認に関する通知をもとに、在宅医療のレセプトで返戻・査定を減らすための点検ポイントと、返戻を受けたときの再請求の手順をまとめます。

返戻と査定の違いを整理する

審査支払機関の審査で問題があったレセプトは、大きく「返戻」と「査定（増減点）」に分かれます。対応のしかたが違うので、まず区別して管理します。

区分	どういうものか	在宅医療で多い原因	医療機関の対応
返戻	レセプトが医療機関に差し戻され、支払われない状態	資格の誤り（保険者・記号番号・公費番号）、記載事項の不足、算定要件を確認できない	返戻ファイルを修正して再請求する
査定（増減点）	審査で点数が減らされ（または増やされ）、その結果で支払われる	算定回数の超過、併算定できない項目の算定、医学的必要性が読み取れない	増減点連絡書で内容を確認し、異議があれば再審査等請求をする

オンライン請求の医療機関では、返戻レセプトはCSV形式の返戻ファイルで、増減点連絡書はPDF（CSVデータもあり）で配信されます。審査支払機関の案内では、これらのダウンロードは毎月5日から月末まで可能です。

資格の確認：返戻の最大の原因を入口で防ぐ

マイナ保険証が基本になった後の資格確認

従来の健康保険証は2025年12月1日で有効期限を迎え、現在は「マイナ保険証」か「資格確認書」での資格確認が基本です。期限切れの健康保険証を持参した患者への暫定的な取扱いも、2026年7月31日で終了しています（令和8年3月25日の厚生労働省事務連絡で7月末までの継続が示され、厚生労働省の広報でも終了日が案内されています）。

保険医療機関及び保険医療養担当規則（療担規則）第3条は、資格確認の方法として次の4つを定めています。

1. 電子資格確認（オンライン資格確認）
2. 患者が提出・提示する資格確認書
3. 在宅で継続的に療養を受けている患者について、医療機関が過去に取得した資格情報を使って保険者にあらかじめ照会し、直近の情報を確認する方法（再照会）
4. その他厚生労働大臣が定める方法

厚生労働省の案内では、マイナ保険証を持つ人に交付される「資格情報のお知らせ」は単体では受診できず、マイナンバーカードとセットで、紙に印字したものを提示する扱いとされています。初診時に資格が確認できない場合は、被保険者資格申立書を使う方法も示されています。

居宅同意取得型と「再照会」の落とし穴

訪問診療では、患者の居宅でマイナンバーカードを読み取る「居宅同意取得型」のオンライン資格確認が使えます。令和6年3月21日の通知（保連発0321第1号・保医発0321第9号）のポイントは次のとおりです。

• 初回の訪問時に居宅で資格確認を行い、2回目以降は訪問前に「再照会」で最新の資格情報を確認できる
• 再照会は、初回訪問から3か月を経過する日の属する月の末日まで使える。それ以降も続けるには、初回訪問から毎月診療が続いていることがレセプト請求の審査結果から確認できる必要がある
• 月遅れ請求をすると、継続的な関係が確認できない場合がある
• 往診やオンライン診療は再照会の対象外で、外来と同様に都度の資格確認が必要。ただし訪問診療を継続中の患者に往診する場合は、再照会してよい

再照会は便利ですが、照会した結果を見ていなければ意味がありません。訪問前日までに再照会を行い、保険者や負担割合の変更があればレセコンの登録を直す、という手順を訪問準備に組み込んでおきます。

レセプト振替・分割で救われない資格エラー

令和3年9月診療分以降、審査支払機関は、電子レセプトに記録された保険者番号・記号・番号・枝番・生年月日を確認し、資格が変わっていれば新しい資格へレセプトを振り替えたり、分割したりしています。ただし厚生労働省の資料（令和7年9月1日）では、次のような場合は振替・分割ができず、保険者に請求された後に返戻となる可能性があるとしています。

• 公費の対象となっている場合（分割は不可。振替は社保から社保の場合のみ可）
• 負担割合が異なるレセプト種別になる場合
• 高額療養費の所得区分が変わる場合、多数回該当の場合
• 資格の未加入期間がある場合、同じ月に2回以上の資格異動（再加入等）がある場合
• 特記事項（「後保」「二割」「高半」など）が記録されている場合

在宅の患者は、公費の併用や高額療養費の対象になっている人が多く、振替・分割の対象外になりやすい点に注意が必要です。また、医療扶助（生活保護）はレセプト振替・分割の対象外とされています。

算定回数と算定日の点検

令和8年度の医科点数表と留意事項通知で確認できる、在宅医療の主な回数の上限を表にまとめました。月末の点検では、この表の項目を患者ごとに機械的に照合すると漏れが減ります。

項目	回数の上限・期間	点検のポイント
在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「1」	患者1人につき週3回まで（同一建物居住者以外・同一建物居住者を合わせて）。別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者は除く	急性増悪等で週4回以上の場合は、必要性・必要を認めた日・訪問日を明細書に記載し、月1回・14日を限度
在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「2」（他の医療機関の求めによる訪問診療）	訪問診療を開始した月から6月を限度、月1回	6月を超える場合は摘要欄に継続の必要性や疾病等の該当を記載
在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料	月1回	主として診療を行う1つの医療機関でのみ算定。他院の算定の有無を確認
訪問看護指示料	患者1人につき月1回	特別訪問看護指示加算は月1回（別に厚生労働大臣が定める者は月2回）
在宅療養指導管理料	原則月1回	2つ以上の指導管理を行っていても、主たるもののみ算定
在宅医療DX情報活用加算（訪問診療料（Ⅰ））	月1回	電子的診療情報連携体制整備加算や訪問看護医療DX情報活用加算などを算定した月は算定できない

日付の点検も重要です。在宅患者訪問診療料（Ⅰ）を算定した日は、再診料・外来診療料・往診料は算定しません（C001 注1）。訪問診療をしている期間に緊急で往診した日は、訪問診療料（Ⅰ）ではなく往診料と再診料等を算定します（留意事項通知 C001(11)）。在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院以外の医療機関では、往診料を算定した往診の日の翌日までに行った訪問診療の費用は算定できません（C001 注10）。訪問実績表で「往診」と「訪問診療」が同じ日や連続する日にある患者は、必ず目視で確認します。

同一月・同一日の併算定を確認する

在医総管を算定した月に別に算定できないもの

留意事項通知（C002(9)）では、在医総管・施医総管を算定している月に、次の項目は所定点数に含まれ、別に算定できないとしています。

• 特定疾患療養管理料、小児特定疾患カウンセリング料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、小児悪性腫瘍患者指導管理料、糖尿病透析予防指導管理料、慢性腎臓病透析予防指導管理料、生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ⅱ）
• 訪問看護指示料の衛生材料等提供加算、在宅寝たきり患者処置指導管理料、精神科訪問看護指示料の衛生材料等提供加算
• 創傷処置、爪甲除去、穿刺排膿後薬液注入、喀痰吸引、干渉低周波去痰器による喀痰排出、ストーマ処置、皮膚科軟膏処置、膀胱洗浄、後部尿道洗浄、留置カテーテル設置、導尿、介達牽引、矯正固定、変形機械矯正術、消炎鎮痛等処置、腰部又は胸部固定帯固定、低出力レーザー照射、肛門処置、鼻腔栄養

また、在医総管を算定した月は、その医療機関の外来を受診した場合でも投薬の費用は算定できません（C002(10)）。在宅がん医療総合診療料を算定した日の属する月は、在医総管・施医総管を算定できません（C002(15)）。在宅で必要な薬剤（投薬に係るものを除く）や特定保険医療材料は、薬剤料・特定保険医療材料料として算定できるとされています。

介護保険との関係

要介護者の場合は、医療保険と介護保険の給付調整も確認します（令和8年3月27日の給付調整通知）。自宅等で療養する患者について、同一月に介護保険の居宅療養管理指導費（医師）を算定している場合は、診療情報提供料（Ⅰ）の注2（市町村・居宅介護支援事業者等への情報提供）、注3（保険薬局への情報提供）、注14・注15（歯科医療機関連携加算）は算定できません。また、要介護被保険者等には在宅患者連携指導料は算定できません。介護の請求担当と医療の請求担当が分かれている場合は、月末に両方のデータを突き合わせる場を設けてください。

摘要欄と症状詳記：「書くべきこと」と「書いた方がよいこと」

令和8年6月1日から適用されている記載要領の別表Ⅰを見ると、「症状詳記」を明確に求めている項目は主に検査や処置などです。在宅医療の項目では、症状詳記ではなく摘要欄に「必要性」「理由」「日付」「人数」などを記載する形で要件が定められています。代表的なものは次のとおりです。

• 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）を週4回以上算定する場合：頻回な訪問診療の必要性、必要を認めた年月日、訪問診療を行った年月日
• 訪問診療と同じ日に往診料を算定する場合：病状の急変等、往診が必要となった理由
• 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の「2」を6月を超えて算定する場合：継続的な訪問診療の必要性、または該当する疾病等
• 在医総管・施医総管：当該月の往診・訪問診療の年月日、単一建物診療患者が2人以上の場合はその人数、戸数10％以下などの特例を使う場合はその選択、包括的支援加算の該当状態
• 在宅ターミナルケア加算：死亡年月日。在宅以外で死亡した場合は、死亡前24時間以内に行った訪問診療の年月日・時刻

これらは「書いていなければ要件を確認できない」項目なので、記載漏れはそのまま返戻・査定につながります。レセコンでコメントコード（記載要領のレセプト電算処理システム用コード）を正しく選び、自由記載の部分は空欄のまま送信しないようにします。

一方、算定要件として求められていなくても、審査する側から見て医学的な必要性が読み取りにくいレセプトには、補足として症状詳記を付ける選択肢があります。書く場合は、①いつから・どのような状態か（所見や経過）、②なぜその頻度・量・処置が必要か、③カルテの記載と一致しているか、の3点に絞り、短く具体的に書くのが基本です。カルテにない内容をレセプトのためだけに書くことは避けてください。

返戻を受けたときの再請求と、査定への再審査等請求

返戻の再請求の手順

1. オンライン請求システムから返戻ファイル（CSV）と返戻内訳書をダウンロードする
2. 返戻の理由を確認し、資格・記載・算定のどれに当たるかを分類する
3. 資格の返戻は、オンライン資格確認や患者・保険者への確認で正しい資格を把握する。振替・分割の対象外の事例に当たっていないかも確認する
4. 返戻ファイルをレセコンに取り込み、修正する（修正機能や手順はレセコンの機種ごとに違う）
5. オンラインで再請求する

審査支払機関は、令和5年4月以降の返戻再請求は診療年月にかかわらず原則オンラインで行うこととし、紙で返戻されたもの（紙レセプトで請求した分など）以外は返戻ファイルを使うよう案内しています。特に注意したいのは、再請求のレセプトを新しく作り直さないことです。作り直した一次請求のファイルを使うと返戻の履歴が確認できず、すでに査定された診療行為が再び請求される事象が起きていると、審査支払機関が注意喚起しています。

査定に異議があるとき

査定の結果に異議がある場合は、再審査等請求を行います。方法は、紙の「再審査等請求書」か、「医療機関再審査等請求ファイル作成ツール」で作成したファイルをオンラインで送信する方法です（訪問看護ステーションは紙のみ）。オンラインの再審査等請求は、毎月5日から月末まで受け付けています。申し出の前に、カルテの記載、算定要件、摘要欄の記載を確認し、どの要件を満たしているかを具体的に示せるようにしておきます。

受付・事務点検ASPを使えば、事務的な記録誤りによるエラーは提出前に見つけられます。訂正できるのは毎月5日から12日までです。返戻・査定の理由は月ごとに記録し、同じ理由が続く場合はレセコンのマスタや入力ルールを見直すと、再発を防げます。

よくある質問

Q. 資格の誤りは、審査支払機関が自動で直してくれるのではないのですか？

A. 令和3年9月診療分以降、資格が変わっていれば新しい資格へ振り替える仕組みがあります。ただし、公費の対象になっている場合の分割、負担割合が変わる場合、同じ月に2回以上資格が変わった場合などは対象外で、保険者に請求された後に返戻となる可能性があります。医療扶助も対象外です。資格の確認は、引き続き医療機関の側で行う必要があります。

Q. 症状詳記は、在宅医療のレセプトにも必ず付けるべきですか？

A. 記載要領で症状詳記を求めているのは主に検査や処置などで、在宅医療の多くの項目は、摘要欄に必要性や理由、日付などを記載する形です。まずは摘要欄の必須事項を漏れなく入力することが優先です。そのうえで、医学的な必要性が伝わりにくいと考えられる場合に、カルテの記載に基づいて簡潔な症状詳記を補足します。

Q. 返戻されたレセプトは、翌月の請求に混ぜて出してよいですか？

A. 返戻されたレセプトは、修正して翌月以降に再請求します。その際、レセコンで新しく作り直すのではなく、ダウンロードした返戻ファイルを修正して再請求してください。返戻の履歴が残らないと、すでに査定された項目が再び請求されるなどの問題が起きるためです。

Q. 期限切れの健康保険証を出された場合は、どうすればよいですか？

A. 期限切れの健康保険証を持参した患者への暫定的な取扱いは、2026年7月31日で終了しています。マイナ保険証または資格確認書の提示を求め、マイナ保険証の場合はマイナンバーカードでの資格確認、またはマイナポータルの資格情報画面・資格情報のお知らせとカードのセットでの確認を行ってください。

まとめ

在宅医療のレセプトで返戻・査定を減らすには、①訪問前の再照会で資格の変化を拾う、②算定回数の上限と日付の重なりを表で照合する、③在医総管に含まれる項目や給付調整による併算定不可を確認する、④摘要欄の必須事項を漏れなく入力する、の4点を毎月の手順に組み込むことが効果的です。返戻を受けたときは、返戻ファイルを使って修正・再請求し、査定に異議があれば再審査等請求を行います。返戻・査定の理由を毎月記録してチェック項目に反映していけば、同じミスは確実に減っていきます。

参考資料

• 医科診療報酬点数表（令和8年度診療報酬改定 告示）（厚生労働省・2026年3月）
• 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（令和8年3月5日 保医発0305第6号）（厚生労働省・2026年3月）
• 「診療報酬請求書等の記載要領等について」等の一部改正について（令和8年3月27日 保医発0327第2号）（厚生労働省・2026年3月）
• 「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について（老老発0327第2号・保医発0327第4号）（厚生労働省・2026年3月）
• 保険医療機関及び保険医療養担当規則（第3条）（e-Gov法令検索）
• 訪問診療等におけるオンライン資格確認の仕組み（居宅同意取得型）の実施上の留意事項について（保連発0321第1号・保医発0321第9号）（厚生労働省・2024年3月）
• 【オンライン資格確認】レセプト振替・分割に係る概要（厚生労働省・2025年9月）
• 医療保険のオンライン資格確認と医療扶助のオンライン資格確認の差分（厚生労働省社会・援護局・2022年12月）
• 資格確認方法について（厚生労働省）
• マイナ保険証の円滑な利用に向けた対応について（周知）（令和8年3月25日 事務連絡）（厚生労働省保険局医療介護連携政策課・2026年3月）
• 医療機関・薬局では、マイナ保険証か資格確認書をご提示ください（厚生労働省）
• 保険医療機関・保険薬局及び訪問看護に係るオンライン請求（医療情報基盤・診療報酬審査支払機構）
• 返戻レセプトの再請求について（医療情報基盤・診療報酬審査支払機構）
• オンライン請求システムの稼働時間等（医療情報基盤・診療報酬審査支払機構）
• 医療情報化推進方針案等について（第213回社会保障審議会医療保険部会 資料、DX審査支払機構への改組を含む）（厚生労働省・2026年8月）